Fleming tenía razón

La proliferación de bacterias resistentes a los antibióticos amenaza los avances en salud

El primer informe mundial de la OMS las detecta en todos los países

                                                               Bacterias resistentes a los antibióticos

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“Existe el peligro de que un hombre ignorante pueda fácilmente aplicarse una dosis insuficiente de antibiótico, y, al exponer a los microbios a una cantidad no letal del medicamento, los haga resistentes”. Aquella profecía que lanzó Alexander Fleming en 1945, en su discurso al recibir el Premio Nobel por el descubrimiento de la penicilina, se ha cumplido. No es que haya habido un hombre ignorante. Han sido millones de hombres y mujeres los que, al medicarse mal cuando tenían una infección, han facilitado que las bacterias y otros microorganismos adquieran resistencias. Y la carrera evolutiva —bacterias que mutan para sobrevivir al antibiótico contra seres humanos que desarrollan nuevos fármacos para actuar contra los nuevos patógenos— ha llegado a un punto que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a emitir una alerta. El llamamiento es claro: “Si no tomamos medidas importantes para mejorar la prevención de las infecciones y no cambiamos nuestra forma de producir, prescribir y utilizar los antibióticos, el mundo sufrirá una pérdida progresiva de estos bienes de salud pública mundial cuyas repercusiones serán devastadoras”, ha dicho Keiji Fukuda, subdirector general de la OMS para Seguridad Sanitaria. “Los datos son muy preocupantes y demuestran la existencia de resistencia a los antibióticos, especialmente a los utilizados como último recurso, en todas las regiones del mundo”, indica la OMS.

El problema de las resistencias no es nuevo, pero la OMS ha intentado, por primera vez, ponerle cifras. Para ello ha pedido a los 194 países que son miembros de la organización que le envíen los datos más recientes que tienen. Y ahí ha surgido el primer problema: solo 114 tenían información acerca de alguna de las siete bacterias sobre las que se les preguntó, y nada hace más difícil tratar un problema que no saber su extensión. Aun así, son muchos los países que han contestado, y la conclusión es clara: las formas más resistentes —las peores— están ya en todo el mundo.

“Estamos en un momento de transición. El problema de las resistencias empieza a trascender el ámbito sanitario”, ha dicho Fukuda. “Pero el problema es mundial. Lógicamente varía de regíón a región y según la enfermedad, y va a afectar más a los países en desarrollo o más pobres”, añadió. Otra organización especializada en atención sanitaria, Médicos sin Fronteras (MSF), resalta el impacto en los más pobres: “Asistimos a tasas terribles de resistencia a los antibióticos dondequiera que miramos, desde los niños y niñas ingresados en nuestros centros nutricionales en Níger a los pacientes de nuestras unidades de cirugía y trauma en Jordania”, señala Jennifer Cohn, directora médica de la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales de MSF.

Tampoco los pacientes son todos iguales. Los inmunodeprimidos, los bebés prematuros o los niños malnutridos son más susceptibles ante estos problemas. En ellos, por ejemplo, una diarrea, que normalmente es autocontenida (la supera el paciente por sí solo) puede ser incluso mortal, ha dicho Carmem Pessoa, de la unidad de Resistencias Antimicrobianas de la OMS.

Josep Maria Cots, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, añade otro factor de variabilidad. “No es lo mismo los microorganismos del ámbito hospitalario que los de la comunidad. De los primeros hay menos casos pero son más graves; de los segundos es al revés. Y, en España, en los de la comunidad hemos mejorado”, afirma.

El ejemplo más claro de la proliferación de los microorganismos resistentes en los últimos años puede ser la bacteria Klebsiella pneumoniae resistente a los carbapenémicos, una de las más nuevas familias de antibióticos. Estas superbacterias se detectaron hace poco más de 10 años en las UCI de EE UU. Su propagación ha sido imparable. En el informe de la OMS, que se ha hecho público ayer, 80 países han notificado casos. Y en proporciones que no son despreciables.

Por centrarse en la región europea, el 68,2% de las personas infectadas por klebsiella en Grecia ya presentaban esta resistencia; en Georgia, el porcentaje es del 57,1%. En España, afortunadamente, la tasa es del 0,3%, aunque hay hospitales madrileños, entre otros, que han reportado brotes que no consiguen erradicar desde hace meses. Tanto, que la Comunidad de Madrid ha puesto en marcha un plan específico para intentar su control.

Afortunadamente para la población general, esta bacteria es propia de sistemas hospitalarios, y no suele aparecer en el exterior (la comunidad que decía Cots). Pero para los afectados, todavía pocos, es un importante problema ya que causan infecciones para las que casi no quedan alternativas. Suelen ser graves, en personas ya debilitadas, y aparecen neumonías (como su nombre indica) y bacteremias o infecciones generalizadas. Además, se transmiten fácilmente, indica la OMS.

Los siete grupos de bacterias-resistencia elegidos por la OMS para este primer estudio mundial podrían considerarse “patógenos centinelas”, indica Rafael Cantón, vicepresidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (Seimc). “Se podrían haber elegido otras, pero estas hacen evidente que están en todas partes”, dice.

En concreto, aparte de la Klebsiella pneumoniae resistente a los carbapenémicos, se ha preguntado por las klebsiellas resistentes a cefalosporinas, las Escherichia coli resistentes a cefalosporinas y fluoroquinolonas, el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (la famosa MERS), y, dentro de las bacterias que no son propias de entornos hospitalarios, el estreptococo neumónico resistente a penicilina, la salmonela y la Shigella resistentes a fluoroquinolonas y la Neisseria gonorrhea resistente a la cefalosporina. Como se ve, un combinado capaz de preocupar al menos aprensivo.

Como un añadido, el informe recoge otras cuatro infecciones en las que las resistencias también son un problema: tuberculosis (3,6% de casos no responden al tratamiento estándar; un porcentaje que sube al 20,2% entre quienes ya la han pasado con anterioridad); y tres no bacterianas: VIH (entre el 10% y el 17% de los nuevos infectados presentan un virus insensible a alguno de los antivirales existentes); malaria (con focos de resistencia a la artemisinina, la medicación estándar), y gripe (con variantes, como la llamada A, que ya no responden a una de las dos familias de fármacos existentes). También se menciona un hongo, el Candida albicans, que coloniza la boca y la garganta de personas bajas de defensas (causa la candidiasis que afectaba a personas con sida en los noventa) y que tiene un tratamiento largo, costoso, y al que ha empezado a hacerse resistente.

Traducidas a enfermedades, estos patógenos son suficientes para infectar sistema digestivo, urinario, vías, sondas, sistemas de respiración asistida, sangre, pulmones y cualquier herida superficial. Y de causar muertes, prolongar las estancias hospitalarias o acortar los años de vida saludables —la medida favorita de la OMS—. Por ejemplo, solo a la gonorrea se le atribuyen la pérdida de 440.000 años de vida saludable. Ello sin contar con otros problemas asociados, como la infertilidad, ha señalado Fukuda. Y son muchos más los debidos a diarreas producidas por la Escherichia coli y salmonela.

Cantón coincide en el diagnóstico de la gravedad del problema: “Nos podríamos quedar sin alternativas”, afirma. Sería como si el mundo diera un salto para atrás en el tiempo y se volviera a los años de antes de los antibióticos. “El peligro es que podemos llegar a una situación preantibióticos”, dice el médico. “Hoy día no se entendería un trasplante o una cirugía sin profilaxis; son clave para la medicina actual”. “Los antibióticos son un pilar de la medicina actual”, coincide Fukuda.

Esta situación, sin embargo, aún no ha ocurrido. O lo ha hecho solo parcialmente. Fukuda señala que en el caso de la gonorrea, una enfermedad de la que se infecta un millón de personas al día, ya hay 10 países que han detectado formas intratables. Y una embarazada con esta enfermedad puede suponer que el niño nazca ciego. En otras, “como enfermedades del tracto urinario o la diarrea, nos estamos quedando sin medicamentos por vía oral, con lo que eso complica el tratamiento”, ha añadido el responsable de la OMS.

La situación obliga a que los médicos se esfuercen. Para los enfermos de estas variantes “se eligen combinaciones de medicamentos”, dice Cantón. “O se recurre a antibióticos clásicos con un perfil de seguridad no tan bueno”. También hay otras medidas que se pueden tomar, como extremar el cuidado en el manejo de los pacientes (sobre todo los mas graves en UCI) “con programas multidisciplinares”.

Un reciente ensayo danés, publicado en Science Translational Medicine, apuntaba otra posibilidad para luchar contra las resistencias: más que combinar medicamentos, se podían alternar con ciertas pautas. Por ejemplo, el cloranfenicol puede alternarse con la polimixina B.

Sin llegar a eso, y ante un problema que no es nuevo, el médico español pone un ejemplo de que los planes de lucha contra estas infecciones funcionan: “En los ochenta, el 40% o 45% de los estafilococos en España eran MRSA; ahora, según el informe de la OMS, son el 22,5%”.

Pero la preocupación está ahí. Si las resistencias se extienden aún más, solo se podrán combatir con antibióticos. “Pero nuevos no hay y los que vienen son pocos”, dice Cantón.

Mientras los fármacos acuden a nuestra ayuda, a Cantón le parece bien que la OMS lance un mensaje de alerta. “Hay que cambiar las normas sociales como pasó con el tabaco” para que la población sepa utilizar bien estos medicamentos, dice. Y eso teniendo en cuenta que el efecto no va a ser inmediato. “Hay un decalaje de unos cinco años desde que mejora la prescripción y disminuyen las resistencias”, añade Cots. Pero, para que esto sea posible, es fundamental que la gente sepa que el “mal uso de los antibióticos tiene un efecto secundario: las resistencias”, añade Cantón.

Fleming, hace 70 años, lo hubiera dicho de otra manera: “Hace falta que el hombre no sea tan ignorante”.

Los microorganismos ‘centinela’

El informe. La OMS ha presentado un trabajo en el que recoge los datos mundiales sobre resistencias de un grupo de bacterias con su tratamiento más avanzado. Esto quiere decir que, más allá, empiezan a ser difíciles de tratar. También ha incluido información de tuberculosis (también bacteriana), VIH, gripe (víricas), candidiasis (hongo) y malaria (parásito).

§                  Klebsiella pneumoniae. Esta bacteria habita el sistema digestivo de las personas. Cuando llega a otras partes del cuerpo es muy peligrosa. Los bebés prematuros, los inmunodeprimidos o personas con diabetes son especialmente vulnerables. La variante resistente a los carbapenémicos es muy peligrosa. Puede suponer un aumento de la mortalidad en los afectados de hasta un 50%, indica la OMS. Un nivel anterior en cuanto a riesgo están las resistentes a las cefalosporinas. Requieren tratamientos intravenosos y muy agresivos. Se dan, sobre todo, en las UCI.

§                  Escherichia coli. Otra bacteria que está en el sistema digestivo. Puede causar importantes infecciones (una variante fue la del famoso caso en Alemania con varios muertos que se atribuyó, por error, a pepinos españoles). Produce diarreas, infecciones urinarias u otras más generalizadas. En los casos más graves (resistente a la tercera generación de cefalosporinas o a fluoroquinolonas) requiere tratamiento agresivo intravenoso.

§                  Staphylococcus aureus. Es de las bacterias más comunes. está, por ejemplo, en la piel, por lo que puede producir infecciones en heridas o en órganos y tejidos internos al operar. También puede pasar a la sangre. La variante resistente a la meticilina (uno de los antibióticos más potentes), llamada MERS, fue el terror de los quirófanos y UCI en los ochenta, pero ahora la ha desplazado la klebsiella.

§                  Salmonela. Es la primera casua de intoxicaciones alimentarias del mundo.

§                  Shigella. Está presente en el agua de consumo humano no tratada. produce importantes diarreas.

§                  Neisseria gonorrhea. Ya hay una variante que no responde a ninguno de los tratamientos conocidos.

                                                  Bacterias en un cultivo. / SCIENCE PHOTO LIBRARY